上海市紫阳中学学生伤害事故记录表

编 号

编号

年级班级

事发时间

年   月   日    

事发

地点

上、下午  点   分

上什么课

上、下午   节  课

当班教师

目击者

班主任

受伤害学生

姓名

年龄

家庭地址

性别

电话

父

单位

电话

电话

母

单位

电话

电话

肇事者学生

姓名

年龄

年级班级

性别

家庭地址

父

单位

电话

电话

母

单位

电话

电话

事发经过

当班老师签名

                        当班老师签名             年     月     日

年               月            

卫生老师签名

班主任签名

卫生室处理

情况

                        卫生老师签名              年     月     日

班主任

处理情况

                          班主任签名             年     月     日                                

年级主任签名

德育主任签名

校长签名

年级组长

处理情况

                            年级主任签名             年     月     日